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Inicio > Nuestros servicios > Transporte > Formulario de referencia de transporte en línea

Formulario de referencia de transporte en línea

"*" indica campos obligatorios

Nombre*
DIRECCIÓN*
¿La dirección postal es diferente a la anterior?*
Dirección de envio
MM barra DD barra AAAA
Método preferido de contacto para cita:*
¿Cuál es el mejor momento para contactarte?*
:
¿Idioma preferido?*

HISTORIA SOCIAL

Estado civil:*
Carrera*

Etnicidad*

LEY DE REDUCCIÓN DE LAS DISPARIDADES ENTRE GAY, BISEXUALIDAD Y TRANSGÉNERO DE 2016 (AB 959)

¿Cual es tu genero?*
¿Cuál era tu sexo al nacer?*
¿Cómo describes tu orientación o identidad sexual?*

SERVICIO MILITAR

¿Alguna vez has servido en el ejército de los Estados Unidos?*
¿Es usted cónyuge, pareja legal, padre o hijo de una persona que está sirviendo o ha servido en el ejército de los Estados Unidos?*
Si respondió afirmativamente a cualquiera de las dos últimas preguntas, ¿da su consentimiento para que esta agencia y el Departamento de Asuntos de la Tercera Edad de California transmitan su nombre, dirección de correo electrónico, dirección postal y número(s) de teléfono al Departamento de Asuntos de Veteranos únicamente con el fin de recibir información adicional sobre los beneficios para veteranos a los que podría tener derecho? Entiendo que este consentimiento tiene una validez de 12 meses a partir de la fecha de la firma.*
Comuníquese con el Departamento de Asuntos de Veteranos de California (CalVet) para determinar su elegibilidad para servicios y apoyos en www.calvet.ca.gov o al (800) 952-5626. También puede comunicarse con la oficina de Servicios para Veteranos del Condado de Ventura al (805) 477-5155 para obtener más información.

POR FAVOR MIRE SU TARJETA DE MEDICAMENTOS CON RECETA / TARJETA DEL PLAN DE SALUD Y BUSQUE PDP O HMO

¿Tiene usted la Parte A de Medicare?*
¿Tiene usted la Parte B de Medicare?*
¿Tiene un plan Medicare Stand Alone Parte D (PDP)?*
¿Tiene usted un HMO Medicare Advantage (Plan C)?*
¿Recibe cobertura de medicamentos recetados de un plan de jubilado, sindicato o empleador?*

USTED PUEDE SER ELEGIBLE PARA AHORRAR EN COSTOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Y CALIFICAR PARA OTROS PROGRAMAS

¿Está usted en Medi-Cal?*
¿Interesado en aplicar?*
¿Sus ACTIVOS (cuentas bancarias e IRA) son MENORES a $130,000 si es soltero o $195,000 si está casado?*
¿Su INGRESO BRUTO MENSUAL es MENOR a $1,762 si es soltero o $2,381 si está casado?*

Medicamentos con receta

La información que usted proporcione servirá para nuestra comparación. CONSEJO: Saque sus frascos de medicamentos y transcriba el nombre completo del/de los medicamento(s) en los campos a continuación.
Indique los detalles de cada uno de sus medicamentos recetados. Haga clic en el signo + al final para agregar más campos si es necesario.*
Nombre del medicamento
Dosis (cuántos mg)
¿Con qué frecuencia? (# por día/semana/mes)
¿Se requiere marca? (S/N)
 
Enumere el nombre del medicamento / Dosis (cuántos mg) / Con qué frecuencia (# por día/semana/mes/año)
Nombre del medicamento
Dosis (cuántos mg)
¿Con qué frecuencia? (# por día/semana/mes)
¿Se requiere marca? (S/N)
 
Enumere el nombre del medicamento / Dosis (cuántos mg) / Con qué frecuencia (# por día/semana/mes/año)
Nombre del medicamento
Dosis (cuántos mg)
¿Con qué frecuencia? (# por día/semana/mes)
¿Se requiere marca? (S/N)
 
Enumere el nombre del medicamento / Dosis (cuántos mg) / Con qué frecuencia (# por día/semana/mes/año)
Nombre del medicamento
Dosis (cuántos mg)
¿Con qué frecuencia? (# por día/semana/mes)
¿Se requiere marca? (S/N)
 
Enumere el nombre del medicamento / Dosis (cuántos mg) / Con qué frecuencia (# por día/semana/mes/año)
Nombre del medicamento
Dosis (cuántos mg)
¿Con qué frecuencia? (# por día/semana/mes)
¿Se requiere marca? (S/N)
 

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Cómo se enteró de nosotros?*

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN

Los servicios de consejería de HICAP son proporcionados por consejeros capacitados, registrados por el Departamento de Envejecimiento de California, quienes actúan de buena fe para brindar información independiente e imparcial sobre pólizas y beneficios de seguro médico a sus clientes. Los consejeros no venden ningún tipo de cobertura médica. No respaldan ni recomiendan ningún plan o póliza específica. La información presentada por los voluntarios de HICAP no debe interpretarse como asesoramiento legal, y los voluntarios no son responsables de las acciones u omisiones que puedan cometer al brindar consejería a los beneficiarios del servicio. Código de Bienestar e Instituciones, Sección 9541 (1)(4)
MM barra DD barra AAAA

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Localización y contacto

  • Agencia de la Tercera Edad del Condado de Ventura
  • 4651 Telephone Rd., Ventura, CA 93003
  • 805-477-7300
  • LOIS.VCAAA@venturacounty.gov
  • Chatee con nosotros en línea
  • Envíenos un mensaje

Recursos

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  • 211 Condado de Ventura
  • Servicios de protección de adultos
  • Defensor del Pueblo para cuidados de larga duración
  • Departamento de Envejecimiento de California
  • Asociación de Agencias de Área para la Tercera Edad de California
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